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2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南更新概要

时间:2013-06-21 10:34:54  来源:  作者: 江苏省中西医结合医院 倪海滨

   200210月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上,欧洲危重症学会(ESICM,美国危重症学会(SCCM)共同发表了巴塞罗那宣言,并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%,并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据多个研究统计表明,至2010年,脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%,在38%的基础上下降率达到20.1%20121013-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开,会议就2012SSC指南的更新进行了披露。本人就会议资料进行整理,据说还会略有修改,所以与官方正式发布的指南可能会有些许偏差,请读者见谅!新指南将在2012年底或2013年春季正式发表。现简要介绍其内容,以飨读者。

 

第一部分 指南的主要建议内容

复苏:

1)初始复苏:对于感染性休克,应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU,在复苏的第一个6小时,复苏目标为:CVP:8-12mmHgMAP65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/hScvO270%SvO265%

2)血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现,应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值;

3)第一个6小时液体复苏时,应不断评估复苏目标,并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%,以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min),以利于达到复苏目标。

诊断:

1)应在抗生素前,进行细菌学标本的采集,并尽可能在45分钟内完成;血培养至少为双份,分别来自于经皮穿刺抽取的外周血,以及置入血管的导管(除非导管留置时间<48h);

2)标本来源包括:尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,采集标本不应影响抗生素的开始使用时间;

3)推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断;

4)尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位,如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作,可行床边超声检查明确诊断。

抗生素治疗:

1)应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗;

2)应联合药物进行经验性抗感染治疗,尽可能覆盖病原微生物;

3)每日评估抗感染治疗效果,一旦获得病原微生物证据,应降阶梯治疗,以优化抗生素治疗方案,避免耐药,减少毒性,降低费用;

4)疗程一般7-10天,如果患者病情改善缓慢,可延长用药时间;

5)抗病毒治疗目标是越早越好,并通过PCR或病毒培养获得证据。

感染的预防:建议SODSDD以减少VAP的发生。

液体治疗:

1)首选晶体液进行液体复苏;

2)可加用白蛋白进行液体复苏;

3)建议不用MW>200/或取代基>0.4的羟乙基淀粉;

4)初始液体复苏量≥1000ml晶体液,至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量;

5)液体复苏中可进行容量负荷试验,监测指标包括:脉压、SVVCO、动脉压及心率的变化。

血管活性药物:

1)首选去甲肾上腺素;

2)以肾上腺素为优先替代选择(加用或代替);

3)可使用血管加压素(0.03u/min)

4)多巴胺,仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。

正性肌力药:心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。

皮质醇激素:

(1)提议对感染性休克成人患者,若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定,不用皮质醇激素;若不能恢复稳定,则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。

2)不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能,以决定是否需使用氢化可的松;

3)建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松;

4)建议当血管活性药物撤离时,停用激素;

5)建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。

血制品的输注:

1)一旦消除组织低灌注,且没有削弱组织灌注的情况,如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒,建议有必要输注红细胞使Hb70g/L

2)建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时,不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用;

3)反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗;

4)不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白;

5)不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。

感染引起ARDS的机械通气:

1建议 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg,而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外

2ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O

3)建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症;

4)建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷;

5)建议患者低氧血症时,应根据FiO2调整PEEP水平;

6)对于顽固性低氧血症患者,推荐肺复张;

7)建议对采用肺复张后仍氧合指数<100ARDS患者时,可进行俯卧位通气;

8)建议床头抬高30-45°;

9)建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者;

10)建议机械通气患者制定脱机流程,有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能;

11)反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管;

12)对于ALI患者无低灌注时,进行保守的液体输注策略。

镇静、镇痛和肌松:

1)建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静,并逐渐调整剂量至镇静目标;

2)无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用,如果患者必须要使用肌松剂,应间断静脉推注,持续输注时应监测镇静、肌松程度;

3)对于严重脓毒症导致ARDS的患者,可早期短程使用肌松剂,疗程不超过48h

血糖控制:

1)根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。

2)当连续两次血糖测定>180mg/dL时,使用胰岛素进行血糖控制,目标血糖控制于110-180mg/dL之间;

3)接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖,直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖;

4)由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖,当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。

肾脏替代:

1)建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者;

2)对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者,建议使用持续肾脏替代治疗,而不是间断血滤;

深静脉血栓的预防:

1)推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT,当没有低分子肝素时,建议每日3次使用低剂量肝素预防,当肌酐清除率<30ml/min时,推荐使用低分子肝素;

2)建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防;

3)建议对于有肝素禁忌的患者,如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血,使用充气性机械装置治疗。

应激性溃疡预防:

1)建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPIH2RA预防应激性溃疡出血,首选 PPI而非 H2RA

2)对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。

确立治疗目标:

1)对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通;

2)应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。

 

第二部分BUNDLE的更新

将过去的6小时复苏bundle24小处理Bundle,更改为3小时的Sepsis复苏bundle6小时的感染性休克bundle

 

Sepsis resucitation bundle 3小时内完成)

 

1)测定血乳酸,

2)应用抗生素前获得培养标本,

31小时内广谱抗生素应用;

4)在低血压和/或乳酸>4mmol/L时,1小时内启动液体复苏,补液量为30ml/kg晶体液。

 

Septic shock bundle6小时内完成)

1)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg

2)仍持续动脉低血压者,和/或初始血乳酸>4mmol/L:

CVP8mmHg

SCVO270%

 

 

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